مبارزه‌ای برای زندگی: اوکراین در حال رفع معضلات تدارکات پزشکی و ارائه خدمات بهتر به بیماران
وبلاگ
نوشته‌ای از YEVHEN HRYTSENKO / منتشر شده در تاریخ ۴ اسفند ۱۳۹۹
تدارکات پزشکی در اوکراین مدت‌هاست که به رویه‌ای برای پولسازی آسان و بی‌زحمت برای سیاستمداران و اطرافیان آنها تبدیل شده است. اما اصلاحات - که توسط سازمان‌های غیرانتفاعی حامی بیماران، کنش‌گران مبارزه با فساد و اصلاح کنندگان دولت انجام می‌شود - در حال به نتیجه رسیدن است. اوکراین در سال ۲۰۱۵ (۱۳۹۴) تدارکات دارویی را به سازمان‌های بین‌المللی واگذار کرده و قیمت‌ها را تا ۴۰درصد کاهش داد. برای مثال قیمت ایماتینیب Imatinib)) که دارویی برای سرطان خون است، ۶۷ برابر کمتر از قبل شد؛ و یا تعداد افراد مبتلا به HIV که تحت درمان قرار گرفتند، بدون نیاز به افزایش بودجه، از ۵۰,۰۰۰ به ۱۱۳,۰۰۰ نفر رسید.
داستان در اینجا به اتمام نمی‌رسد. در حال حاضر، یک نهاد دولتی جدید از طریق سامانه تدارکات باز اوکراین ،Prozorro، رویه مناقصه‌های شفاف را بکار می‌گیرد تا خرید دارو را به شکل حتی بهینه‌تری انجام دهد. این نهاد در سال ۲۰۲۰ (۱۳۹۹) توانست علاوه بر هزینه‌ای که سازمان‌های بین‌المللی حفظ می‌کنند، ۲۱/۵ درصد از بودجه کشور را حفظ کند، که نتیجه این امر این بود که قیمت داروهای حیاتی در این کشور به پایین‌ترین میزان در منطقه رسید.
ریشه‌کن کردن فساد و خویشاوندسالاری (پارتی‌بازی) به زمان زیادی نیاز دارد، اما با این وجود دولت اوکراین تا اینجا توانسته است داروهای بیشتری را با هزینه کمتر خریداری کرده و دسترسی شهروندان خود را به خدمات درمانی ارزان‌قیمت افزایش دهد.
- فساد در تدارکات پزشکی
- تدارکات پزشکی، بین‌المللی می‌شود
- نتایج اولیه: حفظ بودجه و دسترسی بیشتر بیماران به خدمات درمانی بهتر
- گامی به سوی یک سیستم تدارکات الکترونیکی شفاف: وقتی همه، همه‌چیز را می‌بینند
- ایجاد ظرفیت ملی برای تدارکات پزشکی
- ایجاد رقابت در زمان بحران
- ورود به سیاست
- نتایج مهم است
- روایت یک بیمار: پوشش درمانی کامل
سیستم تدارکات پزشکی در اوکراین ۶ سال قبل به طور جدی دچار فساد بود. اما خوشبختانه به مدد تغییرات اساسی که ابتدا از طریق سازمان‌های بین‌المللی و سپس از طریق یک نهاد دولتی جدید و متعهد صورت گرفت، شرایط فساد در این کشور رو به بهبود است. اوکراین در سال ۲۰۲۰ (۱۳۹۹) توانست ۳۹ میلیون دلار - یا ۲۱/۵ درصد از هزینه دارو را نسبت به سال گذشته، حفظ کند.
مسیر رسیدن به یک سیستم تدارکات موثرتر، بدون وجود سازمان‌های جسور حامی بیماران، غیر ممکن بود. این سازمان‌ها بودند که ابتدا در مقابل رویه تدارکات پزشکی فاسد مبارزه کردند، و پس از آن تخصص خود را برای مشاوره و خرید داروهای با کیفیت بالاتر، در اختیار دولت قرار دادند.
دمیترو شرمبه (Dymtro Sherembei) در سال ۲۰۰۱ (۱۳۸۰) متوجه شد که HIV مثبت است. او به یاد دارد که در آن زمان این موضوع تنها یک معنا داشت، اینکه او خواهد مرد.
در آن زمان کشور اوکراین برای بیماران HIV مثبت هیچ گونه دارویی ارائه نمی‌کرد. افراد مبتلا به HIV با یک انتخاب دشوار روبرو بودند، یا باید کشورشان را ترک می‌کردند و یا می‌ماندند و تمام تلاش خود را می‌کردند تا درمان در این کشور امکان‌پذیر شود.
دمیترو شرمبه جز افرادی بود که ماندن و جنگیدن را انتخاب کرد. امروز او سرپرست دفتر خیریه‌ای به نام «۱۰۰ درصد زندگی» (100% Life) است. این خیریه اکنون بزرگترین سازمان حامی بیماران در اوکراین است که در مجاورت یک مرکز پزشکی مدرن و فراگیر با همین نام واقع شده است. التون جان خواننده بسیار مشهور هنگام حضور در افتتاحیه این مرکز، دیوار آن را امضا کرد.
دمیترو شرمبه در گفتگو با ما گفت: «فساد در خدمات درمانی بسیار سرراست است؛ چیزی دزدیده می‌شود و یک نفر جان خود را از دست می‌دهد. بیمار سرطانی، شیمی‌درمانی دریافت نمی‌کند، بیمار HIV داروهای ضد ویروس را دریافت نمی‌کند. فساد زندگی ما را تهدید می‌کرد و ما در مقابل آن جنگیدیم.»
دمیترو شرمبه، رئیس شورای هماهنگی در موسسه ۱۰۰٪ زندگی
فساد در تدارکات پزشکی
سالانه بیش از ۴۰۰۰ خریدار در سراسر کشور، اعم از بیمارستان‌ها، بخش‌های درمانی، و واحدهای نظامی، بیش از ۲۰۰ میلیون دلار صرف خرید دارو می‌کنند. علاوه بر این، ۳۵۰ میلیون دلار نیز توسط دولت مرکزی صرف خرید واکسن و دارو برای تشخیص و درمان بیماری‌های شایع، مانند سرطان، بیماری‌های قلبی عروقی، سل و ایدز، و همینطور بیماری‌های نادر که درمان‌های پرهزینه‌تری دارند، می‌گردد.
تا سال ۲۰۱۵ (۱۳۹۴) وزارت بهداشت این کشور متولی هزینه‌های دولت مرکزی بود. این نهاد تصمیم می‌گرفت که چه داروهایی در لیست تدارکات قرار گیرد و آنها را از طریق شورای مناقصه خود تهیه می‌کرد. در آن زمان هزینه‌های بیش از حدی برای داروهای حیاتی پرداخته می‌شد که دلیل آن وجود فساد در لایه‌های متعدد بود. اوج این سواستفاده‌ها از سال ۲۰۱۲ (۱۳۹۱) تا ۲۰۱۴ (۱۳۹۳)، یعنی در دوره ریاست جمهوری ویکتور یانوکویچ اتفاق افتاد، زمانی که رائسا بوهاتیرووا، از اعضای حلقه داخلی او وزیر بهداشت کشور بود. طبق گزارش سرویس امنیتی اوکراین، میزان واقعی افزایش هزینه‌ها در این زمان به ۴۰ درصد رسید.
افراد در درون دولت راه‌های بسیاری برای دستیابی به خواسته‌های خود داشتند. برای مثال دوز یا نوع ماده فعال یک دارو را به شکلی مشخص می‌کردند که فقط از طریق یک کارخانه قابل تهیه باشد. آنها فرآیند ثبت نام و دستیابی به مناقصات را چنان بوروکراتیک کردند که برای تولید کنندگان غیر داخلی ارزش شرکت کردن نداشته باشد. این امر باعث شد که بازار پر از توزیع کنندگان وفادار به حاکمیت شود، افرادی که با فروش مجدد داروها و دریافت سودهای بزرگ مشکلی نداشتند.
قوانینی در اوکراین وجود دارد که برای جلوگیری از این نوع رفتارها طراحی شده‌اند. به عنوان مثال شما نمی‌توانید دارویی را با بیش از ۱۰درصد ارزش محصول وارداتی بفروشید. اما یک ترفند ساده با استفاده از دو شرکت برون مرزی برای دور زدن این قوانین کافی بود. یک شرکت، داروها را از تولیدکننده خریداری کرده و با قیمت بسیار بالاتری به شرکت دیگر می‌فروشد. شرکت دوم سپس داروها را با قیمت‌های بسیار بالاتر به اوکراین وارد می‌کند.
دمیترو شرمبه در حال ترسیم تصویری که نشان می‌دهد چطور با استفاده از دو شرکت برون مرزی، قیمت داروها افزایش پیدا کرد.
موسسه «۱۰۰درصد زندگی» حتی در آن زمان هم از دامنه فساد در وزارت بهداشت آگاه بود. در آن زمان این سازمان به صورت مستقل مشغول تهیه و خرید داروهای ایدز/HIV با بودجه صندوق جهانی بود، بنابراین به راحتی می‌توانست قیمت‌های خود را با قیمت‌هایی که وزارت بهداشت هزینه می‌کرد مقایسه کند. این سازمان به سیاست‌های تدارکاتی دولت اعتراض کرد و فساد درون آن را از طریق رسانه‌ها افشا ساخت.
دمیترو شرمبه می‌گوید: «ما گهگاه به پیروزی‌هایی دست پیدا کردیم. مذاکره کردیم، مناقصه‌ها را لغو کردیم، سیاست قیمت‌گذاری را تغییر دادیم. اما تلاش بسیار زیادی لازم بود. نمی‌توان یکباره به همه کمک کرد. در پایان، انقلاب این امکان را ایجاد کرد تا رویه‌ها به شکل دیگری تغییر کنند.»
تدارکات پزشکی، بین‌المللی می‌شود
انقلاب اوکراین که به انقلاب کرامت شهرت یافت، یک شورش مدنی علیه یانوکوویچ بود که با اعتراض به عدم امضای توافقنامه تجاری با اتحادیه اروپا آغاز شد و با سرنگونی دولت پایان یافت.
انقلاب کرامت
تا فوریه سال ۲۰۱۴ (بهمن ۱۳۹۲)، رییس جمهور سابق یانوکوویچ از کشور فرار کرده بود و تیمی از سیاستمداران مخالف رژیم وی به قدرت رسیده بودند. در سال ۲۰۱۵ (۱۳۹۴) مرکز مبارزه با فساد اقتصادی که یک سازمان جامعه مدنی است، گزارشی منتشر کرد که وضعیت تدارکات دارویی دولت جدید را «فساد کامل» تشخیص داد. این گزارش نشان داد که اکثر مناقصات وزارت بهداشت دولت جدید به همان توزیع کنندگان وزارتخانه پیشین اعطا شده بود. این شرکت‌ها توسط همان افراد کنترل می‌شدند و برای بالا بردن قیمت‌ها فقط در ظاهر به رقابت و مناقصه بین خود می‌پرداختند.
صدای اعتراض بیماران و جامعه مدنی در حال بلندتر شدن بود، و حالا با عمق بحران و فرصتی که همزمان توسط انقلاب فراهم شده بود، بلندتر نیز می‌شد. معترضین خواستار وضع قانونی شدند که مسئولیت را از وزارت بهداشت سلب کرده و به سازمان‌های بین‌المللی مستقل مانند سازمان ملل اجازه دهد که به طور مستقیم مدیریت تدارکات داروهای حیاتی را بدست بگیرند.
در آن زمان، اُلها استفانیشینا (Olha Stefanyshyna) مدیر اجرایی بنیاد بیماران اوکراین بود که این قانون را تهیه و لابی کرد. اُلها در گفتگو با ما درباره مقاومت دولت در برابر این انتقال صحبت کرد. نمایندگان مجلس که یا مالک بزرگترین شرکت‌های دارویی بودند یا از آنها سود می‌بردند، برای تاخیر در روند وضع این قانون، همه با هم لایحه‌های جایگزینی را ارائه دادند. پیش از اینکه مدیریت تدارکات پزشکی دولت مرکزی به سه سازمان بین‌المللی یعنی شرکت بریتانیایی کرون ایجنتس (Crown Agents of the UK)، برنامه عمران ملل متحد (UNDP) و یونیسف واگذار شود، وزارت بهداشت وضع این قانون را یک سال به تاخیر انداخت. اما بالاخره دوران فساد و رابطه بازی بین شرکت‌ها و شورای مناقصه وزارت بهداشت، به پایان رسید.
الها استفانیشینا، نماینده مجلس و معاون وزیر بهداشت از سال ۲۰۱۷ (۱۳۹۶) تا ۲۰۱۹ (۱۳۹۸)
زمانی که این سازمان‌ها با رویه مستقل و متعهدانه‌ی خود کار را به دست گرفتند، مبلغ هنگفتی پس‌انداز و حفظ شد. طبق گزارش خزانه حسابداری اوکراین، این سازمان‌های بین‌المللی موفق شدند که قیمت خرید دارو را در مقایسه با قیمت‌های پیشین دارو تا ۴۰ درصد پایین بیاورند و به همان میزان بودجه دولت را حفظ کنند؛ و این میزان با در نظر گرفتن هزینه‌ی ۵درصدی است که اوکراین برای دسترسی به بازار بین‌المللی به این سازمان‌ها پرداخت کرده بود.
استفانیشینا می‌گوید: «وقتی اولین قیمت‌ها را دریافت کردیم، شوکه شدیم. قیمت ایماتینیب، داروی سرطان خون، ۶۷ برابر کمتر از قبل شده بود. یونیسف واکسن فلج اطفال را از همان تولیدکننده قبلی، هشت برابر ارزانتر از وزارت بهداشت خریداری کرده بود. میزان هنگفتی که تا پیش از این از طریق تدارکات دارویی در اوکراین پول‌شویی می‌شد، آشکار گشت.»
چندین عامل وجود داشت که موجب کارآمدی بیشتر تدارکات توسط سازمان‌های بین‌المللی شده بود. برای اولین‌بار این تولیدکنندگان، و نه توزیع‌کنندگان، بودند که به طور مستقیم در تدارکات شرکت داشتند و این موضوع هزینه واسطه‌گران را از معادله حذف می‌کرد. بر اساس گزارش مرکز مبارزه با فساد، در سال ۲۰۱۴ (۱۳۹۳) فقط ۰/۵درصد از برندگان مناقصه‌ی مرتبط با برنامه سرطان‌شناسی کودکان، تولیدکنندگان دارو بودند، بقیه همگی توزیع کنندگان داخلی بودند. اما در سال ۲۰۱۷ (۱۳۹۶) تولیدکنندگان، ۶۶درصد از برندگان مناقصه را تشکیل می‌دادند.
نتایج اولیه: حفظ بودجه و دسترسی بیشتر بیماران به خدمات درمانی بهتر
«پس از وقوع انقلاب، ما در واقع برای اولین بار در تاریخ کشور با سیستم درمانی به تعامل پرداختیم. انجمن بیماران عامل مهمی در ایجاد این تحول بود.»
دمیترو شرمبه رئیس شورای هماهنگی در موسسه ۱۰۰٪ زندگی
جانشین وزیر بهداشت بین سالهای ۲۰۱۶ (۱۳۹۵) و ۲۰۱۹ (۱۳۹۸)، اولانا سوپرن، پزشک اوکراینی متولد آمریکا بود که کمی قبل از انقلاب به کی‌یف نقل مکان کرده بود. با نفوذ وی، وزارت بهداشت اصلاحات زیرساختی بیشتری را برای اصلاح سیستم درمانی کشور آغاز کرد.
یک تغییر عمده که بر بازار تدارکات تأثیر مثبتی گذاشت، تسریع روند ثبت داروها در کشور بود. این تغییر موجب شد که سازمان ملل متحد، Crown Agents و یا سایر سازمان‌ها بتوانند داروهای با کیفیت بالایی را که در اوکراین ثبت نشده‌اند با مجوز سازمان جهانی بهداشت در کشورهای دیگر انتخاب کرده و سپس آنها را طی ۷ تا ۱۴ روز با استفاده از یک روال ساده در اوکراین ثبت کنند.
تفویض مسئولین اوکراین در هفتاد و یکمین مجمع جهانی بهداشت، سال ۲۰۱۸ (۱۳۹۷) که با رهبری اولانا سوپرن (فردی که در وسط ایستاده) صورت گرفت.
سرهی دیمیتریف، سرپرست سیاست‌گذاری و رایزنی در موسسه «۱۰۰درصد زندگی»، به این موضوع اشاره می‌کند که زمانی که این موسسه تولیدکنندگان داروهای ژنریک را تشویق به شرکت در مزایده کرد، تغییرات زیادی رخ داد.
دیمیتریف می‌گوید: «ما با شرکت‌های تولیدکننده داروهای ژنریک درباره تمام مزایده‌هایی که در اوکراین اعلام می‌شد مانند مزایده داروهای هپاتیت، سل، اچ آی وی، و یا سرطان به مکاتبه پرداختیم. به محض اینکه از برگزاری یک مناقصه اطلاع پیدا می‌کردیم، اطلاعات مربوط به آن را با کلیه دفاتر مرکزی تولیدکنندگان داروهای ژنریک در سراسر جهان به اشتراک می‌گذاشتیم.» در حالیکه نهادهای دولتی از مکاتبه با شرکت‌های دارویی می‌ترسیدند (از ترس اینکه برچسب فساد بر آنها زده شود)، افراد عادی مانند دیمیتریف موفق شدند که این کار را انجام دهند.
سرهی دیمیتریف، سرپرست سیاست‌گذاری و رایزنی در موسسه «۱۰۰درصد زندگی»
تلاش‌ها بالاخره به نتیجه رسید. در سال ۲۰۱۷ (۱۳۹۶)، اوکراین پایین‌ترین قیمت را در جهان برای نسل جدید داروی هپاتیت سی، سوفوسباویر/داکلاتازور (Sofosbuvir/Daklatasvir) یعنی به قیمت ۸۶ دلار آمریکا به ازای هر واحد، پرداخت کرد. علاوه بر این، سازمان‌های حامی بیماران در کارگروه‌های وزارت بهداشت به شناسایی درست نیازهای بیماران در سراسر کشور پرداختند. تا پیش از این، در تمام اُبلاست‌های کشور (تقسیمات مناطق اداری اوکراین) اشخاصی از مراکز درمانی معینی تصمیم می‌گرفتند که چه مقدار از این یا آن دارو باید تهیه شود. آنها اغلب داروهای گرانقیمت با نام‌های تجاری را برای تدارکات معین می‌کردند، داروهایی که نیازهای بیماران را برآورده نمی‌کرد. دولت متوجه شد که اکثر بودجه خود را نه برای خرید سوفوسباویر/داکلاتازور به قیمت ۸۶ دلار آمریکا بلکه برای خرید مثلا دارویی به قیمت ۳۷۰۰ دلار آمریکا که یک نفر در لیست تدارکات منطقه‌ای درخواست داده بود، خرج می‌کند. وزارت بهداشت برای حل این معضل، به تغییر روش شناسایی نیازهای دارویی، برای مثال داروهای HIV پرداخت. از آن به بعد، میزان داروهایی که در لیست تدارکات قرار می‌گیرد بر اساس پیشنهاد سازمان جهانی بهداشت مشخص می‌شود.
این تغییر موجب شد تا اوکراین بتواند نیازهای درمانی هرچه بیشتری را تامین کند. در واقع، ظرف سه سال، وزارت بهداشت توانست بدون افزایش بودجه تعداد افراد تحت درمان اچ آی وی را از ۵۰۰۰۰ نفر به ۱۱۳۰۰۰ نفر افزایش دهد.
اولگا استفانیشینا که در سال ۲۰۱۷ (۱۳۹۶) خیریه بیماران اوکراین را ترک کرد تا به عنوان معاون وزیر و مسئول تدارکات با اولانا سوپرون کار کند می‌گوید: «ما در این مدت مدام در حال حفظ و پس‌انداز بودجه بودیم، چرا که میزان مشخصی را برای تدارکات در نظر می گرفتیم اما سازمان‌های بین‌المللی می‌توانستند همان داروها را با قیمت ارزان‌تری برای ما خریداری کنند. همچنین توانستیم مرتبا داروهای بیشتری خریداری کنیم. این سازمان‌ها در سال آینده با مذاکره بیشتر و ایجاد رقابت بیشتر، قادر خواهند بود که قیمت‌ها را حتی پایین‌تر هم بیاورند.»
اوکراین همچنین موفق شد تا از طریق تدارکات متمرکز، یک برنامه سه ساله موفق برای توزیع واکسن ارائه دهد. علاوه بر این، دولت این کشور توانست نیازمندی‌های افراد مبتلا به هپاتیت سی، سل و تعداد دیگری از بیماری‌ها را به شکل کامل برآورده سازد.
گامی به سوی یک سیستم تدارکات الکترونیکی شفاف: وقتی همه، همه‌چیز را می‌بینند
در این زمان، انقلاب از نوع دیگری نیز در اوکراین در جریان بود. یک تحول کامل در تدارکات کشور، تغییر از یک سیستم کاغذی به یک سیستم کاملاً دیجیتالی به نام سامانه Prozorro که بر پایه داده‌های باز و این اصل که «همه، همه چیز را می‌بینند» بنا شده بود. پیش از این، پیدا کردن اطلاعات در مورد مناقصات آتی بسیار دشوار بود، چه برسد به شرکت کردن در آنها، اما سامانه دیجیتالی Prozorro این موضوع را تغییر داد. طبق تحقیقات دانشکده اقتصاد کی‌یف، حرکت به سمت مناقصات شفاف و رقابتی که از طریق Prozorro اتفاق افتاد، به مراکز درمانی این امکان را داد که نسبت به قیمت‌های قبلی، حدود ۶ درصد یعنی معادل حداقل ۱۲ میلیون دلار در سال صرفه‌جویی کنند.
سامانه Prozorro که از الگوی «استاندارد قرارداد باز» (Open Contracting Data Standard) پیروی می‌کند، امکان مشاهده و تجزیه و تحلیل داده‌ها در رابطه با کلیه نهادهای تدارکات دولتی را برای مردم امکان‌پذیر ساخت؛ که شامل برنامه‌ها، اسناد مناقصات، پیشنهاد قیمت تأمین‌کنندگان، قراردادهای منعقد شده و تمام تغییراتی که به مرور در آنها اعمال شده است، می‌شود. این سیستم همچنین شامل ابزارهایی برای آنالیز فرآیندهای مناقصات و زنگ خطرهای موجود است تا بتوان قراردادها را به موقع تحت نظارت قرار داد.
سرهی دیمیتریف می‌گوید: «این اتفاق مانند گذر از عصر سنگ به عصر دیجیتال بود، و کشور را به کلی تغییر داد. Prozorro این امکان را فراهم کرد تا کنش‌گران ما بدون نیاز به نوشتن درخواست‌نامه برای دسترسی به هر قطعه داده، بتوانند از صندلی خانه‌هاشان این نظارت را انجام دهند. همه اطلاعات در سامانه Prozorro جلوی چشمشان بود.»
در پایان سال ۲۰۱۷ (۱۳۹۶)، سامانه Prozorro با رجیستری داروهای اوکراین ادغام گشت که موجب شد اطلاعاتی از جمله میزان داروها و دوز آنها بر اساس منطقه‌بندی کشور در دسترس قرار گرفته شود. این اطلاعات نشان می‌داد که چه کسانی داروهای اثبات شده و چه کسانی داروهای تاییدنشده و مشکوک را خریداری می‌کردند. سازمان شفافیت بین‌الملل در اوکراین به سرعت یک ابزار تحلیلی بر اساس داده‌های باز سامانه Prozorro ساخت و به موجب این ابزار برای اولین بار تمام افراد در کشور توانستند تجزیه و تحلیل دقیقی از تدارکات پزشکی و مقایسه‌ای فوری بین قیمت داروها انجام دهند.
پس از اینکه سامانه Prozorro راه‌اندازی شد، موسسه «۱۰۰درصد زندگی»، یک شبکه نظارتی در سراسر ۲۴ استان اوکراین بوجود آورد. این شعبات محلی به نظارت بر تدارکات بیش از ۱۰۰ بیمارستان در سامانه Prozorro پرداختند تا جلوی هرگونه تخلف را بگیرند. و آنطور که معلوم شد تعداد این تخلفات خیلی هم کم نبود. برای مثال، موسسات درمانی و بخش‌های مراقبت‌های پزشکی سعی می‌کردند تا تدارکات خود را به بخش‌های کوچکتری تقسیم کنند تا مجبور نباشند از مناقصات سامانه Prozorro برای خریدهای خود استفاده کنند، یا اینکه فهرست داروهای مختلف را در یک دسته واحد جمع می‌کردند تا فقط یک توزیع‌کننده خاص بتواند آنها را تهیه کند.
گاهی اوقات در مناقصهای که بنظر بی‌نقص می‌رسید هم سر و کله فساد پیدا می‌شد. سرهی دیمیتریف، تدارکات داروهای هپاتیت سی برای زندانیان را مثال می‌زند که توسط سازمان تعزیرات حکومتی انجام شد. این مناقصه‌ی تقریباً ۳ میلیون دلاری برای تدارکات داروهای گران قیمت بود، اما سرهی می‌دانست که در زندان‌های اوکراین هیچگونه غربالگری و یا ثبت بیماری هپاتیت سی برای زندانیان وجود ندارد. پس از رایزنی آنها، سفارش تدارکات بسیار کوچکتری برای خرید یک داروی بسیار ارزانتر صادر شد.
مرکز مبارزه با فساد در گزارش سال ۲۰۱۹ (۱۳۹۸) خود به نام «چهار سال تدارکات دارویی به دور از فساد»، قیمت داروهای سرطان تهیه شده توسط سازمان‌های بین‌المللی را با داروهای خریداری شده توسط نهادهای داخلی که از روش تدارکات خود استفاده می‌کنند، مقایسه کرده است. قیمت‌های سامانه Prozorro به طور قابل توجهی بالاتر بود. مسلما سازمان‌های بین‌المللی از چارچوب قانونی ویژه‌ای برخوردار هستند و محموله‌های دارویی بسیار بزرگتری را تهیه می‌کنند. اما در حال واضح بود که اوکراین برای کاهش قیمت در کل کشور نیاز دارد تا نهادهای تدارکاتی خود را با روش‌هایی که سازمان‌های بین‌المللی از آن بهره می‌برند تطبیق دهد. به این منظور در سال ۲۰۱۸ وزارت بهداشت، نهاد دولتی تدارکات پزشکی اوکراین را راه‌اندازی کرد.
ایجاد ظرفیت ملی برای تدارکات پزشکی
آرسن زومالیدوف در بهار سال ۲۰۱۹ (۱۳۹۸) به عنوان مدیر نهاد تدارکات پزشکی اوکراین منصوب شد. او می‌گوید: واضح بود که برای ایجاد اصلاحات ساختاری در اوکراین چند بخش کلیدی وجود دارد که سیستم درمانی یکی از این بخش‌ها است. من با داشتن سابقه کار در تدارکات و امید به ایجاد تغییرات بیشتر در بخش بهداشت و درمان، تصمیم گرفتم که برای گرفتن این سمت اقدام کنم.
آرسن زومالیدوف - مدیر تدارکات پزشکی اوکراین
تنها طی یک سال، این نهاد تدارکاتی جدید توانست مناقصات موفقی را با استفاده از بودجه صندوق جهانی برگزار کند. برای مثال در ابتدای سال ۲۰۱۹ (۱۳۹۷)، ضد ویروس گان‌سیکلوویر را با قیمت ۱۸ دلار آمریکا به ازای هر بطری خریداری کرد. در صورتیکه سال قبل پایین‌ترین قیمت این دارو بر روی سامانه Prozorro در واقع ۲۷ دلار آمریکا بود.
انجام تدارکات دارو بوسیله سازمان‌های بین‌المللی در واقع اقدام موقتی برای مقابله با فساد بود تا در این فاصله اوکراین بتواند ظرفیت تدارکات خود را افزایش دهد. در پاییز سال ۲۰۱۹ (۱۳۹۸) نمایندگان مجلس به قانون جدید «تدارکات دولتی» رأی موافق دادند که این امر استفاده از سازمان‌های بین‌المللی را تا مارس ۲۰۲۲ (فروردین ۱۴۰۱) تمدید کرد. بنابراین نهاد تازه تأسیس تدارکات پزشکی اوکراین در سال ۲۰۲۰ (۱۳۹۹) باید ثابت می‌کرد که حتی در زمان وقوع همه‌گیری کووید-۱۹ می‌تواند به خوبی از عهده کار برآید.
ایجاد رقابت در زمان بحران
با وجود هرج و مرجی که همه‌گیری کووید-۱۹ به وجود آورد، شواهد از نتایج امیدوارکننده‌ای خبر می‌دهند. نهاد تدارکات پزشکی اوکراین در سال ۲۰۲۰ (۱۳۹۹) توانست در خرید ۳۷۴ داروی حیاتی، مبلغ ۳۹ میلیون دلار صرفه‌جویی کند. بر اساس قیمت‌های سال قبل از جمله قیمت تدارکاتی که توسط سازمان‌های بین‌المللی صورت گرفته بود، پیش‌بینی می‌شد که مبلغ ۱۸۰ میلیون دلار صرف خرید این داروها شود.
آرسن زومالیدوف به دو استراتژی سازمان خود اشاره می‌کند که برای بالابردن رقابت موثر عمل کرده‌اند.
اولین استراتژی، استفاده از یک سیستم نظارتی ویژه برای تدارکات بود. تدارکات پزشکی اوکراین پیشنهاد داد تا از همان استانداردهایی برای تدارکات استفاده شود که سازمان‌های بین‌المللی از آن استفاده می‌کردند. این شامل روندی ساده برای ثبت داروها و همینطور معافیت از مالیات بر ارزش افزوده بود. بدون این تغییرات، نهاد تدارکات نمی‌توانست از تولیدکنندگان دارو انتظار مشارکت فعالانه داشته باشد و در نتیجه تهیه دارو به شکلی مقرون به‌صرفه امکان پذیر نمی‌شد.
استراتژی دوم، جا انداختن این مسئله بود که هر مناقصهای به مقدماتی نیاز دارد تا بازار برای این کار آماده شود. مناقصه فقط به این معنا نیست که یک اعلامیه پخش شود و از افراد انتظار شرکت در آن را داشت. تیم زومالیدوف طی یک سال، بیش از ۵۰ جلسه با شرکت‌های تولیدکننده دارو برگزار کرد و برای بیش از ۱۵۰ شرکت‌کننده، مجمعی ترتیب داد تا روش تهیه و توزیع و رویکرد این نهاد را برای آنها توضیح دهد. این کار موجب شد که بازخورد باکیفیت‌تری از بازار بدست آید، مستندات بهتر و شفاف‌‌تری از مناقصات تولید شود، و فرآیند کار برای شرکت‌کنندگان بالقوه توضیح داده شود تا به صداقت این نهاد اطمینان حاصل کنند.
مزایده‌های معکوس اکنون با شفافیت و به شکل زنده و مستقیم بر روی سامانه Prozorro برگزار می‌شوند. تعداد متوسط شرکت‌کنندگان در هر مناقصه در حال حاضر ۲/۹۱ است. و در برخی از مزایده‌های معکوس، به عنوان مثال مناقصه داروی لنالیدومید (Lenalidomide)، حداکثر ۱۰ شرکت‌کننده به رقابت پرداختند. در مجموع، ۶۹درصد از کل قراردادها به تولیدکنندگان دارو و نه توزیع کنندگان دارو، اعطا شده است، که بیشتر آنها شرکت‌های دارویی بین‌المللی بوده‌اند.
تصویر از یک مناقصه تدارکات پزشکی اوکراین که بر روی سامانه Prozorro در حال برگزاری بوده، و همه می‌توانند آن را به صورت آنلاین تماشا کنند.
این نگرانی وجود داشت که تولیدکنندگان بین‌المللی از شرکت در مناقصات Prozorro خودداری کنند. شرکت‌های داروسازی معمولاً قیمت‌ها و قراردادهای خود را منتشر نمی‌کنند (این اطلاعات فقط در سفارشات وزارت بهداشت یافت می‌شود). تولیدکنندگان ادعا می‌کنند که این موضوع به آنها کمک می‌کند تا بتوانند تخفیف ویژه‌ای برای برخی کشورها از جمله اوکراین عرضه کنند.
زومالیدوف در این باره توضیح می‌دهد که چنین نگرانی‌هایی در مورد تهیه داروهای بدیع که دارای حق ثبت اختراع هستند، صادق است. در این موارد تولیدکنندگان واقعا مایل نیستند قیمت‌های خود را در معرض دید عموم قرار دهند. به همین دلیل، نهاد تدارکات پزشکی اوکراین در حال حاضر در حال کار بر روی قوانینی است که به این نهاد اجازه می‌دهد تا با چنین تولیدکنندگانی از طریق قراردادهای مدیریت شده (managed entry agreements) وارد معامله شوند ولی بدون اینکه قیمت‌ها را در معرض دید عموم قرار دهند همچنان از دریافت قیمت‌های پایین برخوردار شوند.
زومالیدوف اضافه می‌کند: «اما تدارک چنین داروهایی یک استثنا است، فقط چند ده مناقصه مانند آن وجود دارد. اگر درباره داروهایی صحبت می‌کنیم که رقابت بر سر آنها در بازار وجود دارد و داروهای ژنریک و در دسترس هستند، تجربه ما با تدارکات در سامانه نشان می‌دهد که رقابت آزاد و قیمت‌های دولتی در مقابل توافق‌نامه‌‌های غیرشفاف با یک تامین‌کننده، نتیجه مطلوب‌تری برای دولت به همراه دارد. این به رغم این واقعیت است که برخی از تولیدکنندگان تا حدی با انتشار قیمت‌های خود مخالف هستند چرا که بعداً می‌تواند در کشورهای دیگر به آن رجوع شود.»
با وجود این دستاوردها، مداخلات سیاسی هنوز به چشم می‌خورد و وجود یک نهاد مستقل برای تدارکات بارها مورد تهدید قرار گرفته است و سازمان‌های حامی بیماران چندین ماه است که درباره تاخیر در تهیه داروهای حیاتی هشدار داده‌اند. مشکل کجاست؟
ورود به سیاست
آرسن زومالیدوف، زمانی مدیر تدارکات پزشکی اوکراین شد که اولانا سوپرون جانشین وزیر بهداشت بود. از آن زمان چهار وزیر در طول یک سال آمده و رفته‌اند. سه جابه‌جایی تنها در طی دو ماه اول همه‌گیری کووید-۱۹ اتفاق افتاد. این امر بر کارایی و روحیه جمعی سیستم بهداشت و درمان اوکراین تاثیر گذاشت.
در سال ۲۰۲۰ (۱۳۹۹) نهاد تدارکات پزشکی اوکراین قرار بود داروهای مربوط به ۱۴ طرح درمانی دولتی از جمله سرطان بزرگسالان و کودکان، هموفیلی، ضدویروس درمانی و سایر داروها را تهیه کند. هرچند مناقصات برای اطمینان از تامین به موقع به طور معمول در ماه مارس اعلام می‌شوند، تاخیرها و تعدیل کارکنان در وزارت بهداشت موجب شد که تنها تدارکات داروهای سرطان در تابستان اعلام شود. تدارکات داروهای ضد ویروس تازه در سپتامبر آغاز شد. این تاخیر باعث کمبود داروهای HIV/AIDS شده بود.
موسسه ۱۰۰درصد زندگی برای کمک به بیماران در ماه اکتبر این داروها را با قیمت ۶ میلیون دلار خریداری کرد که هزینه آن توسط صندوق جهانی تامین می‌شد. بیماران سرطانی از جمله کودکان سرطانی نیز در برخی مناطق با کمبود دارو و اختلال در روند درمان روبرو هستند.
ویکتوریا رومانیوک از سازمان حامی بیماران «زنان آتن علیه سرطان» می‌گوید: «نهاد تدارکات پزشکی اوکراین، تدارکات را به خوبی انجام می‌دهد، اما این امر به کار باکیفیتی از طرف وزارت بهداشت نیز نیاز دارد. ما به یک کار تیمی نیاز داریم، در عوض می‌بینیم که نهاد تدارکات، وزارتخانه را به تاخیر در روند تدارکات متهم می‌کند و وزارت بهداشت نیز نهاد تدارکات را متهم می‌کند. ما بیماران فقط می‌توانیم نظاره‌گر باشیم اما به این ترتیب داروهایمان تهیه نمی‌شود.»
در تابستان دولت لایحه‌ای را تصویب کرد که نهاد تدارکات را ملزم می‌کند تا حیطه اختیارات و تمام شرایط کاری این نهاد را با وزارت بهداشت هماهنگ کند. در این لایحه هیچ بازه مشخصی برای اجرای این فرآیند مشخص نشده است. فرآیند گرفتن تاییدیه از وزارت بهداشت می‌تواند ماه‌ها طول بکشد، با اینکه به گفته زومالیدوف، وزارتخانه در بیشتر موارد اسناد را بدون هیچ تغییری پس می‌فرستد.
در نتیجه این امر، نهاد تدارکات تا پایان سال ۲۰۲۰ (۱۳۹۹)، میزان۲۰ درصد از داروهای مورد نیاز را نتوانست تامین کند. روند بودجه‌بندی در اوکراین به این صورت است که هر میزانی از بودجه که تا آخر یک سال استفاده نشود، در نیمه شب سال جدید زایل می‌شود. به گفته آرسن زومالیدوف، اگر وزارتخانه امکان اعلام تمام خریدها را یک ماه زودتر فراهم کرده بود، نهاد تدارکات می‌توانست تمام فرآیندهای آغاز شده را به اتمام رسانده و با تامین کنندگان دارو قرارداد ببندد.
تحویل داروهای خریداری شده توسط نهاد تدارکات پزشکی اوکراین
دیمیترو از موسسه ۱۰۰درصد زندگی می‌گوید «ما به نهاد تدارکات پزشکی اوکراین کمک می‌کنیم تا از نظر فنی پیشرفت کند و از این نهاد در برابر حملات سیاسی محافظت می‌کنیم. همه می‌خواهند کنترل این نهاد را بدست بگیرند چرا که پول فراوانی در این نهاد پیدا می‌شود. اما بدست گرفتن کنترل تنها چیزی نیست که روند کار صدمه وارد می‌کند، مقامات کشور به راحتی می‌توانند مسیر حرکت پول‌ها و اسناد را «مسدود» کنند و از این طریق فشار بی‌نهایتی بر نهاد تدارکات وارد کنند.»
در طول سال ۲۰۲۰ (۱۳۹۹)، سه پرونده کیفری علیه آرسن زومالیدوف تشکیل شده است. در اوکراین، جایی که سیستم قضایی و قانونی هنوز به اصلاحات زیادی نیاز دارد، اغلب از پرونده‌های کیفری برای فشار آوردن بر مسئولین مستقل دولتی استفاده می‌شود. اولین مورد مربوط به افشاگری آرسن درباره تلاش وزیر بهداشت وقت برای انتصاب معاون خود در نهاد تدارکات پزشکی اوکراین پس از شروع همه‌گیری کووید-۱۹ بود. موارد دیگر درباره اتلاف وقتی بود که در مورد یکی از مناقصه‌های نهاد تدارکات پزشکی اوکراین برای خرید لباس‌های محافظتی اتفاق افتاد تا وزارت بهداشت بتواند این مناقصه را با ۳۶۰,۰۰۰ دلار بالاتر از قیمت برای خرید ۲۰,۰۰۰ لباس کمتر، به یک توزیع‌کننده در چین اعطا کند، یعنی حتی کمتر از میزانی که یکی از بیمارستانهای وزارت امور داخلی پرداخت کرده بود (نهاد تدارکات پزشکی ۰/۰۷ دلار برای هر دست لباس و وزارت امور داخلی ۰/۳۵ دلار پرداخت کرده بود) و با این حال، این آرسن بود که تحت بازجویی قرار گرفت.
در همه این موارد، زومالیدوف تصمیم گرفت تا به صورت آشکار از موضع خود دفاع کند، که به موضوعی بحث‌برانگیز تبدیل شد. وی اذعان می‌کند که این روش ریسک‌های زیادی داشت، اما این موضوع که نهاد تدارکات به یک بستر مناسب برای کسب منافع شخصی تبدیل شده است، از همه چیز بدتر است. طی چند ماه گذشته، روزنامه‌نگاران تحقیقی در اوکراین همکاری بین وزارت بهداشت و کسانی که مسئولیت تدارکات پزشکی را در در زمان دولت فاسد یانوکوویچ به عهده داشتند، آشکار کرده‌اند.
زومالیدوف می‌گوید «تیم ما اجماعا معتقد بود که نباید نهاد خود را بی‌اعتبار کنیم، باید از استانداردهای بالای حرفه‌ای و ضد فساد پیروی کنیم، و باید به وعده‌های خود به بیماران عمل کنیم، به این معنی که تدارکات را مانند سازمان‌های بین‌المللی و حتی اگر ممکن بود بهتر از آنها انجام دهیم. در غیر این صورت، اگر افراد غیرقابل اعتماد زمام امور را به دست بگیرند و روش‌های غیرشفاف سر گرفته شود، وعده‌های ما به نتیجه نخواهد رسید.»
نتایج مهم است
نهاد تدارکات پزشکی می‌گوید که قوی‌ترین سپر آنها، نتایج باز و شفافی است که از مناقصات این نهاد بدست می‌آید و این ارزش سامانه Prozorro و شیوه قرار داد باز را نشان می‌دهد. سابقه عملکرد این سیستم به صورت آشکار در دسترس عموم است.
رسانه‌ها و همینطور مجامع بیماران می‌توانستند بلافاصله قیمت و شرایط خرید لباس‌های محافظتی را بین نهاد تدارکات و وزارت بهداشت مقایسه کرده و از این اطلاعات برای تحت فشار قرار دادن وزارتخانه استفاده کنند تا تدارکات کووید-۱۹ به نهاد تدارکات واگذار شود.
علیرغم وجود این گزینه قانونی که امکان بستن قراردادهای مستقیم را فراهم می‌کند، نهاد تدارکات پزشکی اوکراین تدارکات کووید-۱۹ خود را به صورت رقابتی سازماندهی کرد. این موضوع با در نظر گرفتن اینکه بسیاری از خریداران در تمام جهان به تدارکات اضطراری غیر شفاف و اغلب با نتایج نامطلوب روی آوردند، بسیار قابل توجه است. قیمت‌های نهاد تدارکات پزشکی اوکراین برای تجهیزات محافظتی و پزشکی به طور قابل توجهی پایین‌تر از قیمت خرید مستقیم بیمارستان‌ها است. در نهایت، نهاد تدارکات پزشکی اوکراین تنها در خرید تجهیزات حفاظتی شخصی PPE بیش از ۳۶ میلیون دلار از بودجه پیش‌بینی شده را حفظ کرد. و با این بودجه اضافی توانست ۲۰ میلیون ماسک پزشکی، دارو برای درمان ویروس کرونا و ۵/۹ میلیون تست سریع آنتی‌بادی خریداری کند. این نهاد همچنین آمبولانس‌هایی را ۲۵ درصد ارزانتر از هر خریدار دیگری در سامانه Prozorro خریداری کرد.
قدم بعدی برای نهاد تدارکات پزشکی اوکراین می‌تواند این باشد که به واحدهای تدارکات محلی پیشنهاد کند که خریدهای خود را به نهاد تدارکات واگذار کنند تا این نهاد بتواند خریدهای متعدد را به یک خرید با حجم بزرگتر تبدیل کرده و به قیمت‌های حتی پایین‌تری دست پیدا کند.
وزارت بهداشت از تلاش‌های خود برای محدود کردن اختیارات نهاد تدارکات پزشکی اوکراین دست برنداشته است. در پایان ماه اکتبر (آبان ۱۳۹۹)، دولت بخشنامه‌ای را تصویب کرد که طبق آن کلیه مشخصات فنی و کیفی محصولات خریداری شده توسط نهاد تدارکات پزشکی می‌بایست توسط وزارت بهداشت معین شود.
آرسن زومالیدوف که اکنون در تلاش است تا روالی روشن برای همکاری میان این دو نهاد ایجاد کند می‌گوید: «وقتی تصمیمات - اینکه چه چیزهایی و از کجا باید خریداری شود - توسط یک نهاد گرفته می‌شود، فضا برای وقوع فساد فراهم می‌شود.»
آیا نهاد تدارکات، استقلال خود را در مقابل فشار و بلاتکلیفی سیاسی حفظ خواهد کرد؟ آرسن زومالیدوف پاسخ سرراستی به این پرسش ندارد. از یک طرف، آنها مشغول ایجاد یک هیئت نظارتی هستند که به عنوان نهاد ناظر جایگزین وزارتخانه شود. از طرفی دیگر، نهاد تدارکات پزشکی اوکراین هنوز مجبور است تا برنامه‌ها و وظایف تدارکاتی را طبق خواسته‌های وزارتخانه انجام دهد. اما زومالیدوف معتقد است که هنوز جا برای عملکرد مستقل وجود دارد:
«عملکرد مستقل جزئی از هویت سازمان ماست و ما بیماران، بازار و مقامات دولتی که ممکن است با ما مخالف باشند را درباره این نوع عملکرد متقاعد خواهیم کرد. چشم‌انداز ما بهبود بخشیدن به شرایط جمعی است. ما می‌خواهیم بیشترین تعداد از بیماران به بالاترین کیفیت دارویی دسترسی داشته باشند.»
تیم نهاد تدارکات پزشکی اوکراین
زمان و دستاوردهای این نهاد، نتیجه را معلوم خواهد کرد. در هر حال، سازمان‌های قدرتمند و جسور حامی بیماران در اوکراین همچنان برای بیرون آوردن تدارکات اوکراین از فضای فساد و ایجاد شفافیت تلاش خواهند کرد.